Apply Now

    Visit our portal page to begin your application today! It includes some easy to follow questions and the opportunity to submit your documents.

    MedAssist Portal screenshot

    START APPLICATION

    How To Apply

    A woman working on her laptop

    Welcome to MedAssist! We're excited to offer you unique financial assistance to reduce the burden on patients who have high out-of-pocket healthcare costs that they cannot afford. MedAssist is open to all residents of Santa Clara County, and we've made the application process easy and straightforward. Whether you're a new applicant or a returning participant, we're here to guide you through the process and help you get the most out of our program.

    Apply today and start earning cash back on your healthcare expenses!


     

    How Do I Get Started?

    • A valid email address
    • Prescription information
      • Medication name
      • Copy of prescription OR pharmacy information
    • Financial information
      • Estimate of annual gross household income
      • Estimate of household out-of-pocket healthcare expenses from the previous calendar year. Out of pocket healthcare expenses include:
        • Medical co-payments
        • Prescription co-payments
        • Insurance premiums


    We're Here to Help You Every Step of the Way!

    Don’t let some simple paperwork get in your way of getting money back. In person application assistance is available.

    Reach out to us
    Please call (408) 970-2001 to make an appointment. We are open Monday - Friday, 9:00am - 5:00pm.
    Our office address is:
    Santa Clara Valley Health
    777 Turner Dr, Suite 330
    San Jose, CA 95128



    What Documents Do I Need?

    You will be able to use a number of different documents to complete the MedAssist application process. Please review the following list of documents:

    Proof of residence in Santa Clara County - provide just one of the following:

    • Current Rental Contract/Lease
    • Current Mortgage Statement
    •  Current Utility Bill (Water, Electric, Gas, Garbage)
    • Homeless (Completion of patient statement form)
    • Vehicle Registration
    • Valid Driver’s license
    • Letter of support from person with whom applicant is living and proof of residency for that

     

    Proof of identity (photo id required) - provide just one of the following:

    • Valid Driver’s license
    • Valid Passport
    • Valid Government Issued ID
    • Valid Work of School ID Card
    • Birth Certificate along with valid photo ID

     

    Proof of income - provide all that apply for your entire household:

    • Recent Tax Return (must include if applicable)
    • Check Stubs (at least two(2)
    •  W-2 Form
    • Award Letter (Social Security, Disability, Unemployment, Worker's Compensation)
    • Cash Income Statements (including tips)
    • Military Benefits Statement
    • Rental Income Receipts

     

    Proof of valid prescription - provide one of the following for each qualifying prescription:

    • Copy of Hardcopy Prescription
    • Pharmacy Contact Information

     




    What To Expect Next

    Upon receipt of your complete application, MedAssist will determine if you are eligible for a grant based on our program guidelines and subject to available funding. Please understand that all approvals are based on available funding and are on a first-come-first-served basis.

    You can check the status of your application by logging into the portal here or by contacting the MedAssist office.

    Graphic of "What to Expect" 3-step process

     



    MedAssist logo

    Learn More About MedAssist

    Ready to learn more about how our money back program can benefit you? Dive deeper into the program by exploring our website and discovering all the ways we can help you earn cash back. Don't miss out on this opportunity to save money and protect your health.

    A mother and child smiling and rubbing noses

    FAQs

    Got questions about MedAssist?
    Check out our FAQs for answers to some of the most commonly asked questions.

    Get Answers


    A smiling male pharmacist

    Approval Process

    Curious about how the approval process works for MedAssist? Read on for more information about what to expect.

    Follow Along


    A smiling woman meeting with another person

    Forms

    We have all the necessary forms ready for you to print. Visit our forms page for everything you need.

    Stay Organized


    A male pharmacist on the phone helping a patient

    Contact Us

    Don't hesitate to visit our contact us page and reach out to our team for assistance.

    We’re Standing By

    Solicitar ahora

    Visite nuestra página del portal para comenzar con su solicitud hoy mismo. Incluye algunas preguntas fáciles de seguir y la oportunidad de enviar sus documentos.

    Captura de pantalla del Portal MedAssist

    COMENZAR SOLICITUD

    Cómo solicitar

    Anuncio de Cómo solicitar

    ¡Bienvenido a MedAssist! Nos complace ofrecerle una asistencia financiera única para reducir la carga de los pacientes que tienen que hacer frente a elevados gastos médicos de su bolsillo que no pueden asumir. MedAssist está disponible para todos los residentes del condado de Santa Clara, y hemos hecho que el proceso de solicitud sea fácil y sencillo. Tanto si es un nuevo candidato como si vuelve a participar, estamos aquí para guiarlo a lo largo del proceso y ayudarlo a aprovechar al máximo nuestro programa.

    Solicite hoy mismo y empiece a obtener devoluciones en efectivo por sus gastos de atención médica.


     

    ¿Cómo empiezo?

    • Una dirección de correo electrónico válida
    • Información sobre la receta
      • Nombre del medicamento
      • Copia de la receta O información farmacéutica
    • Información financiera
      • Estimación de los ingresos brutos anuales del grupo familiar
      • Estimación de los gastos de atención médica de bolsillo del grupo del año calendario anterior. Los gastos médicos de bolsillo incluyen:
        • Copagos médicos
        • Copagos de recetas
        • Primas de seguro


    ¡Estamos aquí para ayudarlo en cada paso!

    No deje que unos simples trámites se interpongan en su camino para recuperar el dineroSe puede solicitar ayuda para presentar la solicitud en persona.

    Comuníquese con nosotros
    Llame al (408) 970-2001 para programar una cita. Abrimos de lunes a viernes, de 9:00 am a 5:00 pm.

     

    MedAssist Application Assistance 
    777 Turner Dr. Suite 330
    San Jose, CA 95128



    ¿Qué documentos necesito?

    Podrá utilizar distintos documentos para completar el proceso de solicitud de MedAssist. Revise la siguiente lista de documentos:

    Prueba de residencia en el condado de Santa Clara: proporcione solo uno de los siguientes:

    • Contrato/acuerdo de alquiler actual
    • Estado de hipoteca actual
    • Factura actual de servicios públicos (agua, electricidad, gas, basura)
    • Personas sin hogar (rellenar el formulario de declaración del paciente)
    • Matrícula del vehículo
    • Licencia de conducir válida
    • Carta de apoyo de la persona con la que vive el solicitante y prueba de residencia de esta

     

    Prueba de identidad (se requiere identificación con foto): proporcione solo uno de los siguientes:

    • Licencia de conducir válida
    • Pasaporte válido
    • Identificación válida expedida por el Gobierno
    • Tarjeta de identificación válida del trabajo de la escuela
    • Certificado de nacimiento junto con una identificación válida con foto

     

    Prueba de ingresos: proporcione todos los que correspondan para todo su grupo familiar:

    • Última declaración de impuestos (debe incluirse si corresponde)
    • Talones de pago (al menos dos [2])
    •  Formulario W-2
    • Carta de concesión (Seguro Social, discapacidad, desempleo, indemnización por accidente laboral)
    • Declaraciones de ingresos en efectivo (incluidas las propinas)
    • Declaración de beneficios militares
    • Recibos de ingresos por alquileres

     

    Prueba de receta válida: proporcione uno de lo siguiente por cada receta que cumpla los requisitos:

    • Copia de la receta impresa
    • Información de contacto de la farmacia

     




    Qué esperar a continuación

    Una vez recibida su solicitud completa, MedAssist determinará si es elegible para una subvención en función de las directrices de nuestro programa y de los fondos disponibles. Comprenda que todas las aprobaciones se basan en la financiación disponible y en el orden de llegada de las solicitudes.

    Puede comprobar el estado de su solicitud accediendo al portal aquí o comunicándose con la oficina de MedAssist.

     



    MedAssist logo

    Obtenga más información sobre MedAssist

    ¿Quiere saber más sobre cómo puede beneficiarlo nuestro programa de devolución de dinero? Profundice en el programa al explorar nuestro sitio web y descubrir todas las formas en que podemos ayudarlo a obtener devoluciones en efectivo. No pierda esta oportunidad de ahorrar dinero y alcanzar sus objetivos financieros.

    Preguntas frecuentes

    Preguntas frecuentes

    ¿Tiene preguntas sobre MedAssist?
    Consulte nuestras preguntas frecuentes para conocer las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes.

    Obtener respuestas


    Proceso de aprobación

    Proceso de aprobación

    ¿Tiene curiosidad por saber cómo funciona el proceso de aprobación de MedAssist? Siga leyendo para saber qué esperar.

    Siga con nosotros


    Ayuda en persona (lateral)

    Formularios

    Tenemos todos los formularios necesarios listos para imprimir. Visite nuestra página de formularios para obtener todo lo que necesita.

    Manténgase organizado


    Contáctenos

    Contáctenos

    No dude en visitar nuestra página de contacto y ponerse en contacto con nuestro equipo para obtener ayuda.

    Estamos a su disposición

    Nộp đơn bây giờ

    Truy cập trang cổng thông tin của chúng tôi để bắt đầu nộp đơn của quý vị ngay hôm nay! Trong đó bao gồm một số câu hỏi dễ theo dõi và cơ hội nộp giấy tờ của quý vị.

    Ảnh chụp màn hình Cổng thông tin MedAssist

    BẮT ĐẦU NỘP ĐƠN

    Cách nộp đơn

    Một người phụ nữ đang làm việc trên máy tính xách tay

    Chào mừng quý vị đến với MedAssist! Chúng tôi rất vui được cung cấp hỗ trợ tài chính riêng biệt cho quý vị để giảm bớt gánh nặng cho những bệnh nhân tự trả chi phí cao chăm sóc sức khỏe mà họ không thể chi trả.  MedAssist phục vụ tất cả cư dân của Hạt Santa Clara và chúng tôi đã tạo quy trình nộp đơn dễ dàng và đơn giản. Dù quý vị là người nộp đơn mới hay là người tham gia trước đây quay lại, chúng tôi đều luôn sẵn sàng hướng dẫn quý vị thực hiện quy trình và giúp quý vị tận dụng tối đa chương trình của chúng tôi.

    Nộp đơn ngay hôm nay và bắt đầu nhận lại tiền để trang trải cho các chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị!


     

    Làm thế nào để tôi bt đầu?

    • Địa ch email hp l 
    • Thông tin toa đơn thuc 
      • Tên thuốc
      • Bản sao toa thuốc HOẶC tông tin về nhà thuốc
    • Thông tin tài chính
      • Ước tính tổng thu nhập hộ gia đình hàng năm
      • Ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe tự trả của hộ gia đình từ năm trước, theo lịch :
        • Khoản trả phụ phí y tế
        • Khoản trả phụ phí cho toa thuốc
        • Khoản tiền mua bảo hiểm


    Ở đây chúng tôi hỗ trợ quý vị từng bước trong quá trình này!

    Đừng để một số thủ tục giấy tờ đơn giản cản trở quý vị nhận lại tiền. Chúng tôi hỗ trợ khi quý vị đến nộp đơn trực tiếp.

    Hãy liên hệ với chúng tôi
    Vui lòng gọi số (408) 970-2001 để làm hẹn. Chúng tôi làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9:00 sáng - 5:00 chiều
     

    MedAssist Application Assistance 
    777 Turner Dr. Suite 330
    San Jose, CA 95128



    Tôi cần những giấy tờ gì?

    Quý vị có thể sử dụng một số giấy tờ khác nhau để hoàn tất quy trình nộp đơn đăng ký MedAssist. Vui lòng xem danh sách các giấy tờ sau:

    Bằng chứng cư trú tại Quận Santa Clara - chỉ cung cấp một  trong những giấy tờ sau:

    • Hợp đồng thuê nhà ngắn hạn/dài hạn hiện tại
    • Hoá đơn trả góp mua nhà hiện tại
    • Hóa đơn các tiện nghi hiện tại (nước, điện, ga, rác)
    • Vô gia cư (Hoàn tất đơn tuyên bố của bệnh nhân)
    • Giấy lưu hành xe cộ
    • Bằng lái xe hợp lệ
    • Thư hỗ trợ từ người đang sống cùng người nộp đơn và bằng chứng cư trú chứng minh việc đó

     

    Bằng chứng về danh tính (yêu cầu căn cước có hình) - chỉ cung cấp một trong những giấy tờ sau:

    • Bằng xe hợp lệ
    • Hộ chiếu hợp lệ
    • Thẻ căn cước hợp lệ do chính phủ cấp
    •  Thẻ nhân viên hoặc Thẻ sinh viên hợp lệ
    • Giấy khai sinh cùng với căn cước có hình hợp lệ

     

    Bằng chứng về thu nhập - cung cấp tất cả giấy tờ liên quan cho toàn bộ hộ gia đình của quý vị:

    • Giấy tờ khai thuế gần đây (phải kèm theo nếu phù hợp)Cùi check thu nhập tiền lương (ít nhất hai (2))
    • Đơn W-2
    • Thư trợ cấp (An sinh xã hội, Khuyết tật, Thất nghiệp, Bồi thường tai nạn lao động)
    • Báo cáo thu nhập tiền mặt (bao gồm cả tiền thù lao)
    • Báo cáo phúc lợi của quân nhân
    • Biên lai thu nhập từ tiền cho thuê nhà

     

    Bằng chứng về toa thuốc hợp lệ - cung cấp một trong những bằng chứng sau đây cho mỗi toa thuốc đủ điều kiện:

    • Bản sao toa thuốc giấy
    • Thông tin liên hệ của nhà thuốc

     




    Dự Kiến điều gì sẽ xảy ra tiếp theo

    Khi nhận được đơn hoàn chỉnh của quý vị, MedAssist sẽ xét xem quý vị có hội đủ điều kiện hay không để nhận trợ cấp dựa trên các điều khoản của chương trình và tùy thuộc vào nguồn tài trợ sẵn có. Vui lòng hiểu rằng tất cả sự chấp thuận đều dựa trên nguồn tài trợ sẵn có và được xét theo thứ tự đơn nộp-trước-xét-trước.

    Quý vị có thể kiểm tra tiến triển đơn của mình bằng cách đăng nhập vào cổng thông tin tại đây hoặc liên hệ với văn phòng MedAssist.
     

     



    Logo MedAssist

    Tìm hiểu thêm về MedAssist

    Quý vị đã sẵn sàng tìm hiểu thêm về cách thức mà chương trình hoàn lại tiền của chúng tôi có thể mang lại lợi ích cho quý vị chưa? Tìm hiểu sâu hơn về chương trình bằng cách tham quan trang mạng của chúng tôi và khám phá tất cả cách thức mà chúng tôi có thể giúp quý vị nhận lại tiền. 

    Hai mẹ con đang mỉm cười và cạ mũi với nhau

    Các câu hỏi thường gặp

    Quý vị có các câu hỏi gì về MedAssist?
    Xem các câu hỏi thường gặp (FAQ) của chúng tôi để biết câu trả lời cho một số câu hỏi thường gặp nhất

    Xem các trả lời


    Quy trình chấp thuận đơn

    Quy trình chấp thuận đơn

    Quý vị muốn biết quy trình chấp thuận như thế nào cho đơn đăng ký MedAssist?

    Theo dõi


    Mẫu đơn

    Mẫu đơn

    Chúng tôi có sẵn tất cả các mẫu đơn cần thiết để quý vị in ra.

    Luôn sắp xếp có tổ chức


    Liên hệ với chúng tôi

    Liên hệ với chúng tôi

    Đừng do dự truy cập trang liên hệ với chúng tôi và liên hệ với đội ngũ của chúng tôi để được hỗ trợ.

    Chúng tôi trông chờ quý vị

    立即申請

    造訪我們的線上門戶頁面,立即開始申請!該頁面包括一些簡單的問題,並可以讓您提交文件。

    MedAssist 線上門戶螢幕擷取畫面

    開始申請

    如何申請

    如何申請橫幅

    歡迎來到 MedAssist!我們很高興能為您提供獨特的財務援助,減輕患者無法負擔的高自付額。MedAssist向聖塔克拉拉縣所有居民開放,我們已經使申請過程變得簡單明瞭。無論您是新申請人還是重新返回的已申請人,我們都會在這裡指導您完成整個過程,並幫助您充分利用該計劃。

    立即申請並開始賺取醫療費用現金返還!


     

    如何開始?

    • 一個有效的電子郵件地址
    • 處方簽資料
      • 藥物名稱
      • 處方簽<112>或</112>藥房訊息
    • 財務訊息
      • 家庭年總收入估算
      • 上一年度的家庭自付醫療費用估算 自付醫療費用包括:
        • 醫療共付額
        • 處方藥共付額
        • 月保費


    我們會在每個步驟為您提供協助!

    不要讓簡單的文件工作妨礙您獲取退款。我們提供親自申請協助。

    聯絡我們
    請致電 (408) 970-2001 進行預約。我們的辦公時間為週一至週五上午 9點至下午 5點。

     

    MedAssist Application Assistance 
    777 Turner Dr. Suite 330
    San Jose, CA 95128



    我需要提供哪些文件?

    您將使用不同的文件來完成 MedAssist 申請程。 請檢視以下文件清單:

    聖塔克拉拉縣居住證明 - 僅提供以下其中之 一項即可

    • 目前的租屋合同/租約
    • 目前房貸對帳單
    • 目前公用事業帳單(水、電、煤氣、垃圾)
    • 無家可歸者(填妥完整患者聲明書)
    • 車輛登記
    • 有效駕照
    • 與申請人同住者提出支持信函與居住證明

     

    身分證明(需要附帶照片)- 提供以下其中之 一項即可

    • 有效駕照
    • 有效護照
    • 政府核發的有效身分證件
    • 有效工作或學生證
    • 出生證明以及附帶照片的有效身分證件

     

    收入證明 - 提供 全部適用 您全家的收入資料:

    • 最近的納稅申報表(若有適用,則必須提供)
    • 工資支票存根(至少兩 (2) 張)
    • W-2 表格
    • 福利授予信函(社會保障、殘障、失業、工傷賠償)
    • 現金收入損益表(包括小費)
    • 軍人福利聲明書
    • 租金收入收據

     

    有效處方簽證明 - 為每個符合條件的處方藥提供以下其中之 一項

    • 處方紙本
    • 藥房聯絡訊

     




    接下來的預期

    收到您填妥完整的申請表後,MedAssist 會依據我們的計劃指南以及經費來決定您是否有資格領取補助款。請暸解,所有批准皆視是否有足夠經費可供撥款,並且是以及早申請及早領得的方式發放

    您可以從此處登入線上門戶或聯絡 MedAssist 辦公室來查看您的目前申請狀態。

     



    MedAssist 標誌

    暸解更多關於 MedAssist

    是否準備深入暸解我們的退款計劃,知道如何讓您受惠?瀏覽我們的網站,發現我們可以協助您取得現金退款的所有方式,並更加深入瞭解本計劃。不要錯過這個省錢和實現財務目標的機會!

    常見問題

    常見問題

    對 MedAssist 有疑問?
    查看我們的常見問題,瞭解一些最常見問題的答案

    獲得答案


    審批流程

    審批流程

    想暸解 MedAssist 審批流程如何運作?繼續閱讀接下來要預期什麼的更多訊息。

    遵循步驟


    表格

    表格

    我們已備妥所有必要表格供您列印請造訪我們的表格頁面,獲取您所需要的一切

     保持條理安排有序


    聯絡我們

    聯絡我們

    請隨時造訪我們「聯絡我們」頁面,聯絡我們的團隊尋求協助

    我們隨時為您提供協助

    ©2024 County of Santa Clara. All rights reserved.