Apply Now
Visit our portal page to begin your application today! It includes some easy to follow questions and the opportunity to submit your documents.
How To Apply
Welcome to MedAssist! We're excited to offer you unique financial assistance to reduce the burden on patients who have high out-of-pocket healthcare costs that they cannot afford. MedAssist is open to all residents of Santa Clara County, and we've made the application process easy and straightforward. Whether you're a new applicant or a returning participant, we're here to guide you through the process and help you get the most out of our program.
Apply today and start earning cash back on your healthcare expenses!
Do You Qualify?
Eligibility Criteria:
- Reside in Santa Clara County
- Have a valid prescription for diabetes medication, asthma inhaler, or epinephrine auto-injector (EpiPen)
- Meet household out-of-pocket healthcare spending requirements
- Maximum annual gross household income cannot exceed the amount below:
Household Size* Maximum Annual Gross Household Income 1 $142,919 2 $193,976 3 $245,032 4 $296,088 5 $347,144 6 $398,200 7 $449,257 8 $500,313 *Number of people in your household including yourself, your spouse or domestic partner and dependent children under age twenty-one (21), whether living at home or not.
How Do I Get Started?
- A valid email address
- Prescription information
- Medication name
- Copy of prescription OR pharmacy information
- Financial information
- Estimate of annual gross household income
- Estimate of household out-of-pocket healthcare expenses from the previous calendar year. Out of pocket healthcare expenses include:
- Medical co-payments
- Prescription co-payments
- Insurance premiums
We're Here to Help You Every Step of the Way!
We have temporarily moved and are not scheduling in-person appointments at this time. For assistance, please contact us at 408-970-2001. Thank you.
Reach out to us
Please call (408) 970-2001.
We are open Monday - Friday,
9:00am - 5:00pm.
What Documents Do I Need?
You will be able to use a number of different documents to complete the MedAssist application process. Please review the following list of documents:
Proof of residence in Santa Clara County - provide just one of the following:
- Current Rental Contract/Lease
- Current Mortgage Statement
- Current Utility Bill (Water, Electric, Gas, Garbage)
- Homeless (Completion of patient statement form)
- Vehicle Registration
- Valid Driver’s license
- Letter of support from person with whom applicant is living and proof of residency for that
Proof of identity (photo id required) - provide just one of the following:
- Valid Driver’s license
- Valid Passport
- Valid Government Issued ID
- Valid Work of School ID Card
- Birth Certificate along with valid photo ID
Proof of income - provide all that apply for your entire household:
- Recent Tax Return (must include if applicable)
- Check Stubs (at least two(2)
- W-2 Form
- Award Letter (Social Security, Disability, Unemployment, Worker's Compensation)
- Cash Income Statements (including tips)
- Military Benefits Statement
- Rental Income Receipts
Proof of valid prescription - provide one of the following for each qualifying prescription:
- Copy of Hardcopy Prescription
- Pharmacy Contact Information
What To Expect Next
Upon receipt of your complete application, MedAssist will determine if you are eligible for a grant based on our program guidelines and subject to available funding. Please understand that all approvals are based on available funding and are on a first-come-first-served basis.
You can check the status of your application by logging into the portal here or by contacting the MedAssist office.
Learn More About MedAssist
Ready to learn more about how our money back program can benefit you? Dive deeper into the program by exploring our website and discovering all the ways we can help you earn cash back. Don't miss out on this opportunity to save money and protect your health.
FAQs
Got questions about MedAssist?
Check out our FAQs for answers to some of the most commonly asked questions.
Get Answers
Approval Process
Curious about how the approval process works for MedAssist? Read on for more information about what to expect.
Forms
We have all the necessary forms ready for you to print. Visit our forms page for everything you need.
Stay Organized
Contact Us
Don't hesitate to visit our contact us page and reach out to our team for assistance.
We’re Standing By
Solicitar ahora
Visite nuestra página del portal para comenzar con su solicitud hoy mismo. Incluye algunas preguntas fáciles de seguir y la oportunidad de enviar sus documentos.
Cómo solicitar
¡Bienvenido a MedAssist! Nos complace ofrecerle una asistencia financiera única para reducir la carga de los pacientes que tienen que hacer frente a elevados gastos médicos de su bolsillo que no pueden asumir. MedAssist está disponible para todos los residentes del condado de Santa Clara, y hemos hecho que el proceso de solicitud sea fácil y sencillo. Tanto si es un nuevo candidato como si vuelve a participar, estamos aquí para guiarlo a lo largo del proceso y ayudarlo a aprovechar al máximo nuestro programa.
Solicite hoy mismo y empiece a obtener devoluciones en efectivo por sus gastos de atención médica.
¿Cumple los requisitos?
Criterios de elegibilidad:
- Vivir en el condado de Santa Clara.
- Tener una receta válida de medicación para la diabetes, inhalador para el asma o auto inyector de epinefrina (EpiPen).
- Cumplir los requisitos de gastos de bolsillo en atención médica de la familia.
- Los ingresos brutos anuales máximos por hogar no pueden exceder la cantidad que se indica a continuación:
Tamaño de la familia* Ingresos brutos anuales máximos por hogar 1 $142,919 2 $193,976 3 $245,032 4 $296,088 5 $347,144 6 $398,200 7 $449,257 8 $500,313 * Número de personas que componen su hogar, incluido usted mismo, su cónyuge o pareja y los hijos a su cargo menores de veintiún (21) años, vivan o no en casa.
¿Cómo empiezo?
- Una dirección de correo electrónico válida
- Información sobre la receta
- Nombre del medicamento
- Copia de la receta O información farmacéutica
- Información financiera
- Estimación de los ingresos brutos anuales del grupo familiar
- Estimación de los gastos de atención médica de bolsillo del grupo del año calendario anterior. Los gastos médicos de bolsillo incluyen:
- Copagos médicos
- Copagos de recetas
- Primas de seguro
¡Estamos aquí para ayudarlo en cada paso!
Nos hemos mudado temporalmente y no estamos programando citas en persona en este momento. Si necesita ayuda, póngase en contacto con nosotros llamando al 408-970-2001. Muchas gracias.
Comuníquese con nosotros
Llame al (408) 970-2001.
Abrimos de lunes a viernes,
de 9:00 am a 5:00 pm.
¿Qué documentos necesito?
Podrá utilizar distintos documentos para completar el proceso de solicitud de MedAssist. Revise la siguiente lista de documentos:
Prueba de residencia en el condado de Santa Clara: proporcione solo uno de los siguientes:
- Contrato/acuerdo de alquiler actual
- Estado de hipoteca actual
- Factura actual de servicios públicos (agua, electricidad, gas, basura)
- Personas sin hogar (rellenar el formulario de declaración del paciente)
- Matrícula del vehículo
- Licencia de conducir válida
- Carta de apoyo de la persona con la que vive el solicitante y prueba de residencia de esta
Prueba de identidad (se requiere identificación con foto): proporcione solo uno de los siguientes:
- Licencia de conducir válida
- Pasaporte válido
- Identificación válida expedida por el Gobierno
- Tarjeta de identificación válida del trabajo de la escuela
- Certificado de nacimiento junto con una identificación válida con foto
Prueba de ingresos: proporcione todos los que correspondan para todo su grupo familiar:
- Última declaración de impuestos (debe incluirse si corresponde)
- Talones de pago (al menos dos [2])
- Formulario W-2
- Carta de concesión (Seguro Social, discapacidad, desempleo, indemnización por accidente laboral)
- Declaraciones de ingresos en efectivo (incluidas las propinas)
- Declaración de beneficios militares
- Recibos de ingresos por alquileres
Prueba de receta válida: proporcione uno de lo siguiente por cada receta que cumpla los requisitos:
- Copia de la receta impresa
- Información de contacto de la farmacia
Qué esperar a continuación
Una vez recibida su solicitud completa, MedAssist determinará si es elegible para una subvención en función de las directrices de nuestro programa y de los fondos disponibles. Comprenda que todas las aprobaciones se basan en la financiación disponible y en el orden de llegada de las solicitudes.
Puede comprobar el estado de su solicitud accediendo al portal aquí o comunicándose con la oficina de MedAssist.
Obtenga más información sobre MedAssist
¿Quiere saber más sobre cómo puede beneficiarlo nuestro programa de devolución de dinero? Profundice en el programa al explorar nuestro sitio web y descubrir todas las formas en que podemos ayudarlo a obtener devoluciones en efectivo. No pierda esta oportunidad de ahorrar dinero y alcanzar sus objetivos financieros.
Preguntas frecuentes
¿Tiene preguntas sobre MedAssist?
Consulte nuestras preguntas frecuentes para conocer las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes.
Obtener respuestas
Proceso de aprobación
¿Tiene curiosidad por saber cómo funciona el proceso de aprobación de MedAssist? Siga leyendo para saber qué esperar.
Formularios
Tenemos todos los formularios necesarios listos para imprimir. Visite nuestra página de formularios para obtener todo lo que necesita.
Manténgase organizado
Contáctenos
No dude en visitar nuestra página de contacto y ponerse en contacto con nuestro equipo para obtener ayuda.
Estamos a su disposición
Nộp đơn bây giờ
Truy cập trang cổng thông tin của chúng tôi để bắt đầu nộp đơn của quý vị ngay hôm nay! Trong đó bao gồm một số câu hỏi dễ theo dõi và cơ hội nộp giấy tờ của quý vị.
Cách nộp đơn
Chào mừng quý vị đến với MedAssist! Chúng tôi rất vui được cung cấp hỗ trợ tài chính riêng biệt cho quý vị để giảm bớt gánh nặng cho những bệnh nhân tự trả chi phí cao chăm sóc sức khỏe mà họ không thể chi trả. MedAssist phục vụ tất cả cư dân của Hạt Santa Clara và chúng tôi đã tạo quy trình nộp đơn dễ dàng và đơn giản. Dù quý vị là người nộp đơn mới hay là người tham gia trước đây quay lại, chúng tôi đều luôn sẵn sàng hướng dẫn quý vị thực hiện quy trình và giúp quý vị tận dụng tối đa chương trình của chúng tôi.
Nộp đơn ngay hôm nay và bắt đầu nhận lại tiền để trang trải cho các chi phí chăm sóc sức khỏe của quý vị!
Quý vị có đủ tiêu chuẩn không?
Tiêu chuẩn phê duyệt:
- Cư ngụ tại Hạt Santa Clara
- Có một toa hợp lệ cho thuốc trị tiểu đường, thuốc xịt trị hen suyễn hoặc dụng cụ tiêm thuốc tự động epinephrine (EpiPen)
- Đạt đủ yêu cầu chi tiêu tự túc về y tế của hộ gia đình
- Tổng thu nhập tối đa hàng năm của hộ gia đình tối đa không được vượt quá số tiền dưới đây:
*Số người trong hộ gia đình của quý vị bao gồm bản thân quý vị, vợ/chồng hoặc bạn đời chung sống và con cái phụ thuộc quý vị dưới tuổi hai mươi mốt (21), dù có sống ở nhà hay không.Số nhân khẩu * Tổng thu nhập tối đa hàng năm của hộ gia đình 1 $142,919 2 $193,976 3 $245,032 4 $296,088 5 $347,144 6 $398,200 7 $449,257 8 $500,313
Làm thế nào để tôi bắt đầu?
- Địa chỉ email hợp lệ
- Thông tin toa đơn thuốc
- Tên thuốc
- Bản sao toa thuốc HOẶC tông tin về nhà thuốc
- Thông tin tài chính
- Ước tính tổng thu nhập hộ gia đình hàng năm
- Ước tính chi phí chăm sóc sức khỏe tự trả của hộ gia đình từ năm trước, theo lịch :
- Khoản trả phụ phí y tế
- Khoản trả phụ phí cho toa thuốc
- Khoản tiền mua bảo hiểm
Ở đây chúng tôi hỗ trợ quý vị từng bước trong quá trình này!
Chúng tôi đã tạm thời chuyển đi và không còn làm hẹn cho các cuộc hẹn vào gặp trực tiếp vào thời điểm này. Để được hỗ trợ, vui lòng liên hệ với chúng tôi số 408-970-2001. Cám ơn.
Hãy liên hệ với chúng tôi
Vui lòng gọi số (408) 970-2001.
Chúng tôi làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu,
9:00 sáng - 5:00 chiều
Tôi cần những giấy tờ gì?
Quý vị có thể sử dụng một số giấy tờ khác nhau để hoàn tất quy trình nộp đơn đăng ký MedAssist. Vui lòng xem danh sách các giấy tờ sau:
Bằng chứng cư trú tại Quận Santa Clara - chỉ cung cấp một trong những giấy tờ sau:
- Hợp đồng thuê nhà ngắn hạn/dài hạn hiện tại
- Hoá đơn trả góp mua nhà hiện tại
- Hóa đơn các tiện nghi hiện tại (nước, điện, ga, rác)
- Vô gia cư (Hoàn tất đơn tuyên bố của bệnh nhân)
- Giấy lưu hành xe cộ
- Bằng lái xe hợp lệ
- Thư hỗ trợ từ người đang sống cùng người nộp đơn và bằng chứng cư trú chứng minh việc đó
Bằng chứng về danh tính (yêu cầu căn cước có hình) - chỉ cung cấp một trong những giấy tờ sau:
- Bằng xe hợp lệ
- Hộ chiếu hợp lệ
- Thẻ căn cước hợp lệ do chính phủ cấp
- Thẻ nhân viên hoặc Thẻ sinh viên hợp lệ
- Giấy khai sinh cùng với căn cước có hình hợp lệ
Bằng chứng về thu nhập - cung cấp tất cả giấy tờ liên quan cho toàn bộ hộ gia đình của quý vị:
- Giấy tờ khai thuế gần đây (phải kèm theo nếu phù hợp)Cùi check thu nhập tiền lương (ít nhất hai (2))
- Đơn W-2
- Thư trợ cấp (An sinh xã hội, Khuyết tật, Thất nghiệp, Bồi thường tai nạn lao động)
- Báo cáo thu nhập tiền mặt (bao gồm cả tiền thù lao)
- Báo cáo phúc lợi của quân nhân
- Biên lai thu nhập từ tiền cho thuê nhà
Bằng chứng về toa thuốc hợp lệ - cung cấp một trong những bằng chứng sau đây cho mỗi toa thuốc đủ điều kiện:
- Bản sao toa thuốc giấy
- Thông tin liên hệ của nhà thuốc
Dự Kiến điều gì sẽ xảy ra tiếp theo
Khi nhận được đơn hoàn chỉnh của quý vị, MedAssist sẽ xét xem quý vị có hội đủ điều kiện hay không để nhận trợ cấp dựa trên các điều khoản của chương trình và tùy thuộc vào nguồn tài trợ sẵn có. Vui lòng hiểu rằng tất cả sự chấp thuận đều dựa trên nguồn tài trợ sẵn có và được xét theo thứ tự đơn nộp-trước-xét-trước.
Quý vị có thể kiểm tra tiến triển đơn của mình bằng cách đăng nhập vào cổng thông tin tại đây hoặc liên hệ với văn phòng MedAssist.
Tìm hiểu thêm về MedAssist
Quý vị đã sẵn sàng tìm hiểu thêm về cách thức mà chương trình hoàn lại tiền của chúng tôi có thể mang lại lợi ích cho quý vị chưa? Tìm hiểu sâu hơn về chương trình bằng cách tham quan trang mạng của chúng tôi và khám phá tất cả cách thức mà chúng tôi có thể giúp quý vị nhận lại tiền.
Các câu hỏi thường gặp
Quý vị có các câu hỏi gì về MedAssist?
Xem các câu hỏi thường gặp (FAQ) của chúng tôi để biết câu trả lời cho một số câu hỏi thường gặp nhất
Xem các trả lời
Quy trình chấp thuận đơn
Quý vị muốn biết quy trình chấp thuận như thế nào cho đơn đăng ký MedAssist?
Mẫu đơn
Chúng tôi có sẵn tất cả các mẫu đơn cần thiết để quý vị in ra.
Luôn sắp xếp có tổ chức
Liên hệ với chúng tôi
Đừng do dự truy cập trang liên hệ với chúng tôi và liên hệ với đội ngũ của chúng tôi để được hỗ trợ.
Chúng tôi trông chờ quý vị
如何申請
歡迎來到 MedAssist！我們很高興能為您提供獨特的財務援助，減輕患者無法負擔的高自付額。MedAssist向聖塔克拉拉縣所有居民開放，我們已經使申請過程變得簡單明瞭。無論您是新申請人還是重新返回的已申請人，我們都會在這裡指導您完成整個過程，並幫助您充分利用該計劃。
立即申請並開始賺取醫療費用現金返還！
您符合資格嗎?
資格標準:
- 居住在聖塔克拉拉縣 (Santa Clara County) 境內
- 持有有效的糖尿病藥物、氣喘吸入器或腎上腺素自主注射器(EpiPen) 處方
- 滿足家庭自費醫療保險支出要求
- 家庭年總收入最高不能超過下列金額:
| 家庭規模* | 最高家庭年總收入 |
| 1 | $142,919 |
| 2 | $193,976 |
| 3 | $245,032 |
| 4 | $296,088 |
| 5 | $347,144 |
| 6 | $398,200 |
| 7 | $449,257 |
| 8 | $500,313 |
*您家庭的人數，包括您自己、您的配偶或家庭伴侶以及二十一 (21) 歲以下 的受扶養子女，無論是否住在家裡。
如何開始？
- 一個有效的電子郵件地址
- 處方簽資料
- 藥物名稱
- 處方簽<112>或</112>藥房訊息
- 財務訊息
- 家庭年總收入估算
- 上一年度的家庭自付醫療費用估算 自付醫療費用包括：
- 醫療共付額
- 處方藥共付額
- 月保費
我們會在每個步驟為您提供協助！
我們目前暫時搬遷，故不安排面對面預約。如需協助，請致電 408-970-2001 與我們聯絡。 多謝！
聯絡我們
請致電 (408) 970-2001 。我們的辦公時間為週一至週五
上午 9點至下午 5點。
我需要提供哪些文件？
您將會使用不同的文件來完成 MedAssist 申請過程。 請檢視以下文件清單：
聖塔克拉拉縣居住證明 - 僅提供以下其中之 一項即可：
- 目前的租屋合同/租約
- 目前房貸對帳單
- 目前公用事業帳單（水、電、煤氣、垃圾）
- 無家可歸者（填妥完整患者聲明書）
- 車輛登記
- 有效駕照
- 與申請人同住者提出支持信函與居住證明
身分證明（需要附帶照片）- 提供以下其中之 一項即可：
- 有效駕照
- 有效護照
- 政府核發的有效身分證件
- 有效工作或學生證
- 出生證明以及附帶照片的有效身分證件
收入證明 - 提供 全部適用 您全家的收入資料：
- 最近的納稅申報表（若有適用，則必須提供）
- 工資支票存根（至少兩 (2) 張）
- W-2 表格
- 福利授予信函（社會保障、殘障、失業、工傷賠償）
- 現金收入損益表（包括小費）
- 軍人福利聲明書
- 租金收入收據
有效處方簽證明 - 為每個符合條件的處方藥提供以下其中之 一項：
- 處方簽紙本
- 藥房聯絡訊息
接下來的預期
收到您填妥完整的申請表後，MedAssist 會依據我們的計劃指南以及經費來決定您是否有資格領取補助款。請暸解，所有批准皆視是否有足夠經費可供撥款，並且是以及早申請及早領得的方式發放。
您可以從此處登入線上門戶或聯絡 MedAssist 辦公室來查看您的目前申請狀態。
暸解更多關於 MedAssist
是否準備深入暸解我們的退款計劃，知道如何讓您受惠？瀏覽我們的網站，發現我們可以協助您取得現金退款的所有方式，並更加深入瞭解本計劃。不要錯過這個省錢和實現財務目標的機會！
常見問題
對 MedAssist 有疑問？
查看我們的常見問題，瞭解一些最常見問題的答案。
獲得答案
審批流程
想暸解 MedAssist 的審批流程如何運作？繼續閱讀接下來要預期什麼的更多訊息。
表格
我們已備妥所有必要表格供您列印。請造訪我們的表格頁面，獲取您所需要的一切。
聯絡我們
請隨時造訪我們「聯絡我們」頁面，聯絡我們的團隊尋求協助。
我們隨時為您提供協助