Apply Now

    Visit our portal page to begin your application today! It includes some easy to follow questions and the opportunity to submit your documents.

    MedAssist Portal screenshot

    START APPLICATION

    Forms

    Smiling woman in a meeting with another person

    We've made all the necessary forms available for download on our website. We encourage you to review the forms carefully and fill them out completely to ensure a smooth and hassle-free application process.

    If you have any questions or need assistance with the forms, don't hesitate to contact us – we're here to help!
     

    Initial Application

    A screenshot of the Initial application
    Patient Application Packet

     

     

     

     

     

     


    Supplemental

    A screenshot of a W-9 form
    W-9
    A screenshot of ACH Registration form
    ACH Registration
    A screenshot of CA Form 590
    CA Form 590
    A screenshot of CA Form 587
    CA Form 587

     

     

     

     

     

     



    We're Here to Help You Every Step of the Way!

    Don’t let some simple paperwork get in your way of getting money back. In person application assistance is available.

    Reach out to us
    Please call (408) 970-2001 to make an appointment. We are open Monday - Friday, 9:00am - 5:00pm.
    Our office address is:
    Santa Clara Valley Health
    777 Turner Dr
    San Jose, CA 95128


     

    MedAssist logo

    Learn More About MedAssist

    Ready to learn more about how our money back program can benefit you? Dive deeper into the program by exploring our website and discovering all the ways we can help you earn cash back. Don't miss out on this opportunity to save money and protect your health.

    A woman working on her laptop

    How to Apply

    Apply now and start enjoying the benefits of our money back program!

    Apply Now


    A mother and child smiling and rubbing noses

    FAQs

    Got questions about MedAssist? Check out our FAQs for answers to some of the most commonly asked questions.

    Get Answers


    A smiling woman meeting with another person

    Forms

    We have all the necessary forms ready for you to print. Visit our forms page for everything you need.

    Stay Organized

    Solicitar ahora

    Visite nuestra página del portal para comenzar con su solicitud hoy mismo. Incluye algunas preguntas fáciles de seguir y la oportunidad de enviar sus documentos.

    Captura de pantalla del Portal MedAssist

    COMENZAR SOLICITUD

    Formularios

    Mujer sonriente en una reunión con otra persona

    En nuestro sitio web se pueden descargar todos los formularios necesarios. Lo animamos a que revise detenidamente los formularios y los rellene por completo para garantizar un proceso de solicitud fluido y sin complicaciones.

    Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda con los formularios, no dude en comunicarse con nosotros: ¡estamos aquí para ayudarle!

    Solicitud inicial

    Solicitud inicial (MedAssist)
    Paquete de solicitud del paciente

     

     

     

     

     

     


    Complementario

    Formulario W-9
    W-9
    Una captura de pantalla del formulario de registro de ACH
    Formulario de registro de ACH
    Formulario CA 590
    Formulario CA 590
    Formulario CA 587
    Formulario CA 587

     

     

     

     

     

     



    ¡Estamos aquí para ayudarlo en cada paso!

    No deje que unos simples trámites se interpongan en su camino para recuperar el dinero. Se puede solicitar ayuda para presentar la solicitud en persona.

    Comuníquese con nosotros
    Llame al (408) 970-2001 para programar una cita. Abrimos de lunes a viernes, de 9:00 am a 5:00 pm.

     

    MedAssist Application Assistance 
    777 Turner Dr. Suite 330
    San Jose, CA 95128


     

    Logo de MedAssist

    Obtenga más información sobre MedAssist

    Quiere saber más sobre cómo puede beneficiarlo nuestro programa de devolución de dinero? Profundice en el programa al explorar nuestro sitio web y descubrir todas las formas en que podemos ayudarlo a obtener devoluciones en efectivo. No pierda esta oportunidad de ahorrar dinero y alcanzar sus objetivos financieros.

    Una mujer que trabaja con su computadora portátil

    Cómo solicitar

    Solicite ahora y empiece a disfrutar de los beneficios de nuestro programa de devolución de dinero.

    Solicitar ahora


    Preguntas frecuentes

    Preguntas frecuentes

    ¿Tiene preguntas sobre MedAssist?
    Consulte nuestras preguntas frecuentes para conocer las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes

    Obtener respuestas


    Formularios

    Formularios

    Tenemos todos los formularios necesarios listos para imprimir. Visite nuestra página de formularios para obtener todo lo que necesita.

    Manténgase organizado

     

    Nộp đơn bây giờ

    Truy cập trang cổng thông tin của chúng tôi để bắt đầu nộp đơn của quý vị ngay hôm nay! Trong đó bao gồm một số câu hỏi dễ theo dõi và cơ hội nộp giấy tờ của quý vị.

    Ảnh chụp màn hình Cổng thông tin MedAssist

    BẮT ĐẦU NỘP ĐƠN

    Mẫu đơn

    Người phụ nữ mỉm cười trong cuộc gặp với một người khác

    Chúng tôi đã cho phép tất cả các mẫu đơn cần thiết có thể tải xuống từ trang mạng của chúng tôi. Chúng tôi khuyến khích quý vị xem xét các mẫu đơn cẩn thận và điền đầy đủ thông tin để đảm bảo quy trình nộp đơn diễn ra suôn sẻ và thuận lợi.

    Nếu quý vị có câu hỏi gì hoặc cần được hỗ trợ điền các mẫu đơn, đừng do dự khi liên hệ với chúng tôi – chúng tôi luôn sẵn sàng trợ giúp!

    Đơn đăng ký ban đầu

    Đơn đăng ký ban đầu (MedAssist)
    Hồ sơ bệnh nhân nộp đơn

     

     

     

     

     

      


    Bổ sung

    Đơn W-9
    W-9
    Ảnh chụp màn hình của đơn đăng ký ACH
    Đơn đăng ký ACH
    Ảnh chụp màn hình của đơn CA 590
    Đơn CA 590
    Đơn CA 587
    Đơn CA 587

     

     

     

     

     

     



    Ở đây chúng tôi hỗ trợ quý vị từng bước trong quá trình này!

    Đừng để một số thủ tục giấy tờ đơn giản cản trở quý vị nhận lại tiền. Chúng tôi hỗ trợ khi quý vị đến nộp đơn trực tiếp.

    Hãy liên hệ với chúng tôi
    Vui lòng gọi số (408) 970-2001 để làm hẹn. Chúng tôi làm việc từ thứ Hai đến thứ Sáu, 9:00 sáng - 5:00 chiều
     

    MedAssist Application Assistance 
    777 Turner Dr. Suite 330
    San Jose, CA 95128


     

    MedAssist logo

    Tìm hiểu thêm về MedAssist

    Quý vị đã sẵn sàng tìm hiểu thêm về cách thức mà chương trình hoàn lại tiền của chúng tôi có thể mang lại lợi ích cho quý vị chưa? Tìm hiểu sâu hơn về chương trình bằng cách tham quan trang mạng của chúng tôi và khám phá tất cả cách thức mà chúng tôi có thể giúp quý vị nhận lại tiền. 

    Cách nộp đơn

    Cách nộp đơn

    Nộp đơn bây giờ và bắt đầu tận hưởng những lợi ích của chương trình hoàn tiền của chúng tôi!

    Nộp đơn bây giờ


    Các câu hỏi thường gặp

    Các câu hỏi thường gặp

    Quý vị có các câu hỏi gì về MedAssist?
    Xem các câu hỏi thường gặp (FAQ) của chúng tôi để biết câu trả lời cho một số câu hỏi thường gặp nhất

    Xem các trả lời


    Mẫu đơn

    Mẫu đơn

    Chúng tôi có sẵn tất cả các mẫu đơn cần thiết để quý vị in ra.

    Stay Organized

    立即申請

    造訪我們的線上門戶頁面,立即開始申請!該頁面包括一些簡單的問題,並可以讓您提交文件。

    MedAssist 線上門戶螢幕擷取畫面

    開始申請

    表格

    一位面帶微笑的女士正與另一個人會面

    我們已經在我們的網站上提供了所有必要表格供下載。 我們希望您能仔細檢視並完整填寫這些表格,以確保申請過程能順利進行。

    如果您對表格有任何疑問或需要協助,請隨時聯絡我們——我們隨時為您提供協助!

    首次申請

    首次申請的螢幕擷取畫面
    患者申請資料包

     

     

     

     

     

     


    補充文件

    W-9 表格
    W-9
    ACH 註冊表
    ACH 註冊表
    CA 590表格
    CA 590表格
    CA 587表格
    CA 587表格

     

     

     

     

     

     



    我們會在每個步驟為您提供協助!

    不要讓簡單的文件工作妨礙您獲取退款。我們提供親自申請協助。

    聯絡我們
    請致電 (408) 970-2001 進行預約。我們的辦公時間為週一至週五上午 9點至下午 5點。

     

    MedAssist Application Assistance 
    777 Turner Dr. Suite 330
    San Jose, CA 95128


     

    MedAssist 標誌

    暸解更多關於 MedAssist

    是否準備深入暸解我們的退款計劃,知道如何讓您受惠?瀏覽我們的網站,發現我們可以協助您取得現金退款的所有方式,並更加深入瞭解本計劃。不要錯過這個省錢和實現財務目標的機會!

    如何申請

    如何申請

    立即申請,並開始享受我們退款計畫的好處!

    立即申請


    常見問題

    常見問題

    對 MedAssist 有疑問?
    查看我們的常見問題,瞭解一些最常見問題的答案。

    獲得答案


    表格

    表格

    我們已備妥所有必要表格供您列印。請造訪我們的表格頁面,獲取您所需要的一切。

     保持條理安排有序

     

    ©2024 County of Santa Clara. All rights reserved.